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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 猪谷集落内 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:00 - 08:50 標高880m - 11:00 標高1300m - 11:20 北北東尾根とのジャンクション - 12:00 大滝山 12:37 - 12:50 北北東尾根とのジャンクション - 14:24 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 。 | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ピック付ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, ゴーグル, クトー, アイゼン |
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