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| 集合場所・時間 | 鹿狼山登山口
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 12:00 - 12:55 鹿狼山 13:30 - 14:30ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザックカバー, 笛, 帽子, 雨具（上）, 雨具（下）, 手袋, 水, ポカリ, ウィンドブレーカー, スマホ, テーピングキット, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 保険証, 時計, トレッキングポール, ライター, ガムテープ, クマ避けスプレー | | 共同装備品 | 双眼鏡 |
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