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| 行動予定 | 第2リフト終点 08:00 - 08:08 銅沼 - 08:20 イエローフォール - 09:25 櫛ヶ峰分岐 - 09:35 沼ノ平分岐 - 09:59 天狗岩 - 10:07 弘法清水小屋 - 10:47 磐梯山 - 11:09 弘法清水小屋 - 11:13 天狗岩 - 11:26 沼ノ平分岐 - 11:33 櫛ヶ峰分岐 - 12:10 噴気孔分岐 - 12:38 第2リフト終点
| 行動予定
（自由記述） | 裏磐梯ゲレンデトップ - 噴火口分岐- 火口原分岐 - イエローフォール -櫛ヶ峰分岐 - 三合目分岐 - 櫛ヶ峰分岐 - イエローフォール - 火口原分岐 -噴火口分岐 - 裏磐梯ゲレンデトップ
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, バラクラバ, ダウン |
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