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| 山行目的 | 雪山登頂 | | 集合場所・時間 | 4：00島田中央公園〜新静岡IC | 行動予定
（自由記述） | ■1日目
ゲート 09:00 - 09:30 伊奈川ダム上駐車場 - 10:30福栃平(南駒-越百分岐) 10:45 - 11:40 下のコル(四合目) 12:00 - 12:30 上のコル 12:35- 14:45 上の水場 14:50 - 16:15越百小屋
■2日目
越百小屋 05:12 - 07:34 越百山 8:26 - 9:13 越百小屋 10:16 - 12:19 上の水場 11:20 - 12:13 上のコル 12:22 - 12:42 下のコル(四合目) 12:44 - 13:13 福栃平(南駒-越百分岐) 13:34 - 14:10 今朝沢橋分岐（二合目） - 14:35 ゲート 14:36 - 14:41 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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