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| 山行目的 | 雪山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 6:30 甘楽PAで合流 | | 行動予定 | こもれび広場 09:30 - 09:41 登山口 - 10:53 避難小屋 - 12:12 小根子岳 - 12:39 根子岳 - 13:35 避難小屋 - 15:02 菅平高原スキー場
| 行動予定
（自由記述） | スタートはリフト降り場から。下山はリフト使わない予定。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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