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| 山行目的 | 写真・タイムラプス撮影 | | 行動予定 | 宝登山麓 駐車場 04:00 - 05:12 宝登山山頂駅 - 05:22 宝登山 - 05:28 宝登山山頂駅 08:28 - 08:43 宝登山ロープウェイ山麓駅 10:43 - 10:46 宝登山麓 駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 山頂で夜明け2時間後まで撮影 | | 緊急時の対応・ルート | 非常時は即下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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