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| 山行目的 | 羊蹄山を滑る | | 行動予定 | スタート地点 05:30 - 11:30 羊蹄山 11:50 - 13:20 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 新陽駐車場08:29 → 14:32喜茂別コース下山口15:04 → 15:53新陽駐車場15:54 → 15:55ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す、その場でビバーク | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, グローブ, 手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 着替え, ニット帽, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, モバイルバッテリー, スマホ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 腕時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ピッケル（ウィペット）, ナイフ, スキー板, シール, クトー, アイゼン, ゴーグル, ゴーグル用バッテリー, ガスヘッド, コッヘル, 水筒1.5L, 防寒テムレス, 簡易ハーネス, カラビナ, 環付ビナ, スリング, 行動食, 非常食, 工具, シールワックス | | 共同装備品 | スノーソー |
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