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| 山行目的 | 歩荷トレーニング | | 行動予定 | 平和の滝 07:00 - 09:00 手稲山ケルン 09:20 - 09:40 手稲山 10:00 - 11:00 手稲山 11:10 - 11:20 手稲山ケルン - 13:00 平和の滝
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 昼食：アンパン、行動食：揚げぴーせん・羊羹・フルグラ、非常食：カロメ等 | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘルメット・目出帽・ネックウォーマー, 防寒着・ホッカイロ・防寒下着上下・アウター上下, 手袋・防寒手袋・オーバー手袋(各予備も), ザック・冬靴・スノーシュー・ストック・アイゼン, 保温ボトル2・昼食・行動食・非常食, ツェルト・常備薬・ファーストエイドキット, ガス&バーナー・カトラリー・コッヘル |
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