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| 行動予定 | 1日目
スタート地点 08:30 - 09:00 鹿俣山 - 12:00 ポイント （1泊）
2日目
ポイント 08:00 - 08:30 鹿俣山 - 11:30 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | たんばらスキーパーク リフトトップ 08:32 - 08:59 鹿俣山 - 11:26 獅子ヶ鼻山 11:54 - 14:23 鹿俣山 - 15:52 リゾートセンター - 15:55 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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