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 | 山行目的 | 雪山山行 |  | 集合場所・時間 | ハローズ仏生山🅿?(真ん中辺り) 5:30集合 |  | 行動予定 | ラ・フォーレつるぎ山 08:00 - 09:14 丸笹山 - 09:30 赤帽子山分岐 - 10:56 赤帽子山 11:26 - 12:52 赤帽子山分岐 - 13:20 丸笹山 - 14:03 ラ・フォーレつるぎ山 
 |  | 行動予定 (自由記述)
 | 8:00 頃登山開始予定 山行状況、時間によっては丸笹山のみでピストン
 |  | 注意箇所・注意点 | 山行計画 (コースタイム × 1.2、休憩30分) スノーシュー、ピッケル、アイゼン、ストック
 その他
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| 氏名 / 役割
 | 生年月日 / 血液型
 | 住所 | 携帯電話 / 緊急連絡先
 | 山岳保険 / ココヘリID
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 | 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, 輪カンジキ, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒(保温性), レジャーシート, 地図(地形図), コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図(ブック), ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | 
 
 
 
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