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| 集合場所・時間 | 土合口駅からリフトで天神平駅まで
| 行動予定
（自由記述） | 07：30 天神平駅
08：15 熊穴沢避難口
09：40 肩ノ小屋
10：00 トマノ耳
10：11 オキノ耳
12：20 天神平駅 | | その他 | 熊穴沢避難口以降は急な道、ガレ場続くので下山時には気をつけたほうが良い
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, 車 |
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