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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | キューピットバレイ | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:00 - 10:30 菱ヶ岳 11:00 - 14:00 ゴール地点
| | その他 | 菱ヶ岳登頂後、南面を滑降、その後信越トレイル周辺を散策し、15時までにスキー場に戻る予定。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール |
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