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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 千早西公民館に9時20分までに集合 城浜団地バス停よりバス移動 香椎下原公民館にてトイレ | | 行動予定 | 下原バス停 10:30 - 11:35 三日月山 11:45 - 12:45 立花山 13:15 - 14:00 下原登山口 - 14:20 下原バス停
| 行動予定
（自由記述） | 下原バス停 10:30 -（香椎下原公民館）- 11:35 三日月山 11:45 - 12:45 立花山 13:15 - 14:00 下原登山口 - 14:20 下原バス停 | | 緊急時の対応・ルート | ケースによっては立花山山頂はパス | | 食事 | 各自弁当持参 | | 計画書の提出先・場所 | 千早西公民館に提出 保存 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック | | 共同装備品 | 携帯トイレ, 経口補水液 |
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