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| 山行目的 | 運動、リラックス | | 集合場所・時間 | 10:10 JR蓬莱 | 行動予定
（自由記述） | 蓬莱駅 10:10 - 11:10 休憩所 - 11:35 薬師ノ滝 - 12:50 小女郎峠 - 13:15 蓬莱山 - 14:00 打見山 - 14:35 クロトノハゲ - 15:30 駐車場下 - 16:00 志賀駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト |
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