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| 山行目的 | ピークハント・BC | | 行動予定 | スタート地点 07:00 - 08:00 積丹岳休憩所 - 13:00 積丹岳 - 14:00 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 滑走時に間違った沢に入らないこと | | 食事 | 各自水各自2L・行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ビーコン, ゾンデ, スコップ, スノーソー, テルモス, 防寒着, サングラス, ゴーグル, スキーヘルメット, コンパス, 地図, 行動食, 換えの手袋・靴下・下着, ファーストエイドキット | | 共同装備品 | ツェルト, 火器, ロープ（20m） |
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