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| 山行目的 | 登山 | | 行動予定 | Point 09:00 - 09:41 林道終点 - 10:23 新道分岐 - 12:18 大池分岐 - 12:33 黒姫山 13:03 - 13:12 大池分岐 - 14:23 新道分岐 - 14:48 林道終点 - 15:21 Point
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時はコース戻り |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ |
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