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| 行動予定 | 落合登山口 06:00 - 07:01 汗ふき峠 07:11 - 09:51 経塚山 10:01 - 10:25 霊仙山 10:45 - 11:01 霊仙山最高点 11:11 - 11:40 南霊岳 - 12:40 笹峠 12:50 - 13:46 今畑登山口 - 13:56 落合登山口
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 時計, タオル, ストック | | 装備備考 | バーナー、コッヘル |
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