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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | さわらびの湯 バス停 | 行動予定
（自由記述） | 8：00さわらびの湯バス停-9：45岩茸石-10：30棒の嶺-11：00黒山-12：30岩茸石山（昼食）13：00-13：40惣岳山-14：45御嶽駅 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天等、棒の嶺より折り返し、さわらびの湯バス停へ。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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