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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 21時 職場前 | | 行動予定 | 林道ゲート 05:00 - 05:24 三股 - 07:46 まめうち平 - 10:46 蝶ヶ岳・大滝山分岐 - 11:00 蝶ヶ岳ヒュッテ - 11:12 蝶ヶ岳・大滝山分岐 - 12:54 まめうち平 - 14:13 三股 - 14:31 林道ゲート
| 行動予定
（自由記述） | 日帰り登山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, 雪山ウェア, ゲイター, ヘルメット, ピッケル, 12本爪アイゼン, ストック, わかん, ビーコン, ゾンデ, ショベル, ヘッドライト, サングラス, バラクラバ, 日焼け止め, 救急セット, 常備薬, 行動食, 山専ボトル(お湯), 行動食(調理しないで食べられるもの), 充電バッテリー, ほか個人的に必要なもの(カメラなど) | | 共同装備品 | ツェルト、救急セット |
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