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| 山行目的 | マイチャリハイキング | 行動予定
（自由記述） | １２月？？日(金)
天竜二俣 - 秋葉山 - 竜頭山
１２月？？日(土)
竜頭山 - 井戸口山 - 山住峠 - 五丁板頭山 - 門桁山 - 野鳥の森 - 水窪ダム - 渡元 - 兵越峠
１２月？？日(日)
兵越峠 - 朝日山 - 兵越峠
１２月？？日(月)
兵越峠 - 青崩峠 - 熊伏山 - 青崩峠 - 兵越峠 - 遠山郷
１２月？？日(火)
遠山郷 - 赤石隧道 - 飯田 | | その他 | 野鳥の森〜水窪ダム間は林道崩落のため通行止め？
遠山郷ではどこに泊まろうか？
赤石隧道は通過できるか？
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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