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| 山行目的 | 雪山ハイキング、雷鳥撮影 | | 集合場所・時間 | 前日23時出発
乗鞍スカイライン利用
ほうのき平7:55出発→畳平8:40到着 | | 行動予定 | 畳平 09:00 - 09:47 肩ノ小屋 - 11:00 乗鞍岳（剣ヶ峰） - 11:43 肩ノ小屋 - 12:14 富士見岳 - 12:30 県境広場 - 12:49 大黒岳 - 13:07 大黒岳分岐 - 13:27 畳平
| 行動予定
（自由記述） | 乗鞍スカイライン利用 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 雪崩れ、クラック、踏み抜き注意 | | 食事 | 2食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 一般雪山装備, ピッケル, アイゼン, ゲーター, ヘルメット, ストック, サングラス, 日焼けどめ, 帽子, ヘッドライト, 水, 行動食, など | | 共同装備品 | ツェルト、救急セット | | 装備備考 | 救急セット、ツェルト、ポッケム、笛 |
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