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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 11:30 白樺平駅 | | 行動予定 | 鍋平 10:00 - 10:30 白樺平駅 11:30 - 11:45 西穂高口 11:55 - 13:45 西穂山荘 13:55 - 14:25 丸山 14:35 - 14:50 西穂山荘 - 16:00 西穂高口 16:20 - 16:35 白樺平駅
| 行動予定
（自由記述） | 強風・降雨が予想される場合は乗鞍高原散策へ変更可能性有り（一ノ瀬〜夜泣峠〜一ノ瀬）。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック | | 共同装備品 | コンロ, ガス |
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