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| 山行目的 | 日本百名山ピークハント | | 集合場所・時間 | 20:00 浜松出発
04:00 デコ平口 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 デコ平口 - 04:15 デコ平湿原 - 04:40 ゴンドラ山頂駅 - 06:25 西大巓 - 07:00 西吾妻小屋 - 07:10 西吾妻山 - 07:25 天狗岩 07:55 - 08:10 西吾妻小屋 - 08:50 西大巓 - 10:05 ゴンドラ山頂駅 - 10:25 デコ平湿原 - 10:40 デコ平口 | | 食事 | 食事は登山前後に。おにぎり等行動食は各自持参（移動中にコンビニで購入）。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト |
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