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| 集合場所・時間 | しらかば平始発8:45 | | 行動予定 | 西穂高口 09:00 - 10:19 西穂山荘 10:29 - 10:49 丸山 - 11:48 独標 11:58 - 12:32 丸山 - 12:43 西穂山荘 13:43 - 14:41 西穂高口
| 行動予定
（自由記述） | 西穂高口 終発16:45 | | 食事 | 西穂山荘でラーメンの予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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