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| 山行目的 | 健康維持 | | 行動予定 | 農の駅 08:00 - 08:15 旧和田峠（中山道古峠） - 08:54 和田山 - 09:56 三峰山 - 10:42 和田山 - 11:10 旧和田峠（中山道古峠） - 11:27 農の駅
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氏名 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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