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| 山行目的 | 霞沢岳登頂 | | 行動予定 | 1日目
上高地バスターミナル 10:30 - 10:37 河童橋 - 10:39 ビジターセンター - 10:44 小梨平 - 11:27 明神 - 11:32 徳本峠分岐 - 14:01 徳本峠（徳本峠小屋） （1泊）
2日目
徳本峠（徳本峠小屋） 06:00 - 09:39 K1ピーク - 10:13 霞沢岳 - 10:41 K1ピーク - 14:42 徳本峠分岐 - 14:46 明神 - 15:28 小梨平 - 15:33 ビジターセンター - 15:35 河童橋 - 15:42 上高地バスターミナル
| 行動予定
（自由記述） | 下山後、中の湯温泉旅館へ移動、宿泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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