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| 山行目的 | 観光、運動 | | 行動予定 | 農の駅 08:00 - 08:25 旧和田峠（中山道古峠） - 09:04 和田山 - 10:06 三峰山 10:36 - 11:22 和田山 - 11:50 旧和田峠（中山道古峠） - 12:07 農の駅
| 行動予定
（自由記述） |
| | 注意箇所・注意点 | 日陰が少ないので暑さ対策は必須です。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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