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| 山行目的 | 沢登り | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:55 -> 14:26 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 隣接する林道あり | | 注意箇所・注意点 | 砂防ダムは高巻き | | 食事 | 2.5L 行動食 昼飯持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スリング 120 120, カラビナ2枚, ヘルメット, 手袋, 沢靴, ハーネス, 補助ロープ30メートル | | 共同装備品 | 医療用具は私が携行 |
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