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| 山行目的 | レクリエーション | | 集合場所・時間 | 宮崎台 05:20 - 06:00 大手町
大手町 06:10 - 06:11 東京
東京 06:28 - 07:50 上田 | | 行動予定 | 菅平牧場管理場駐車場 09:00 - 10:59 里宮分岐 11:09 - 11:28 中四阿 - 12:30 分岐 12:40 - 13:04 四阿山 13:14 - 13:38 分岐 14:08 - 14:53 中四阿 15:03 - 15:20 里宮分岐 - 17:03 菅平牧場管理場駐車場 17:13 - 18:20 菅平ダボスバス停
| 行動予定
（自由記述） | 菅平高原ダボス 17:40 - 18:35 上田駅前
菅平高原ダボス 18:35 - 19:30 上田駅前(最終) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 前照灯, バッテリーパック, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ヒートパック, カイロ, ガスストーブ, テーブル, ガスライター, コッヘル, アルミブランケット, ツェルト, ティシュ, 割箸, ファーストエイドキット, 携帯ラジオ, 携帯椅子, 着替え(下着上下), 着替え(シャツ), 温度計, ウィンドシールド, スウェード, 手袋(薄手), 熊スプレー, 熊鈴 |
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