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| 山行目的 | 避暑地でキャンプ | | 行動予定 | 1日目
千畳敷 12:00 - 12:52 乗越浄土 - 12:55 宝剣山荘 13:25 - 13:39 中岳 - 13:46 頂上山荘 - 14:06 木曽駒ヶ岳 - 14:17 頂上山荘 - 14:35 宝剣山荘 （1泊）
2日目
宝剣山荘 04:30 - 04:33 乗越浄土 - 04:54 伊那前岳 05:24 - 05:43 乗越浄土 - 05:46 宝剣山荘 07:46 - 07:49 乗越浄土 - 08:19 千畳敷
| | 緊急時の対応・ルート | 近くの小屋に避難 | | 食事 | 一日目夜、二日目朝、共同。その他は各自。 | | 計画書の提出先・場所 | 所属会、ココヘリ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, テントマット, シェラフ, ココヘリ, ガスカートリッジ, ガスヘッド | | 共同装備品 | テント（フライ・ポール）：P, テント（本体・グランドシート）：J, DUG：P, フライパン：J | | 装備備考 | 往路:菅の台バスセンター発(毎時15,45)、復路:千畳敷駅発(毎時00,30) |
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