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| 山行目的 | 沢登 | | 集合場所・時間 | 和光市駅ロータリー20時 | 行動予定
（自由記述） | 23日 雲取林道分岐駐車→和名倉沢→1370or1470m幕
24日 幕場→1680二俣右（早ければ左）→二ノ瀬尾根→石津窪ルンゼから杣道→和名倉沢入渓点→駐車スペース | | 食事 | 行動食2、非常食1、飲料2リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 銀マット, シュラフカバー（寒がりならシュラフも）, マット, 防寒着, 防虫ネット, カッパ, ホイッスル, コンパス, 地形図, 遡行図, 計画書, ヘッドライト, 食器, カトラリー, 歯ブラシ, 嗜好品, 釣り道具, モバイルバッテリー, ライター, アプローチシューズ, 行動食, 沢の服, 沢靴（フェルト）, ヘルメット, グローブ, 沢ハーネス, 沢バイル, カラビナ8枚, 60cmスリング3本, 120, 180、, 安全管付きカラビナ3枚, パス, ATC, トイレットペーパー, ナイフ, エイドセット, 腕時計, 大きなゴミ袋2, ココヘリ, スマホ, 幕場での服, プラティパス | | 共同装備品 | 【Y】, 30mロープ, ハーケン3枚, タープ, 飯, 焚火セット, コッヘル（ビリー缶）, マイクロトラクション, 240スリング, カム0.3～1, ノコギリ, 【K】, 分離式ガスヘッド, ガス250, ランタン, ツェルトシングル | | 装備備考 | 着替え |
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