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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:39 - 08:53 神津牧場 08:59 - 09:38 物見岩 09:45 - 10:18 物見山 10:21 - 11:24 神津牧場 - 11:26 ゴール地点
| | 食事 | 各自行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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