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| 行動予定 | 1日目
梶川尾根登山口 05:30 - 07:42 湯沢峰 07:52 - 08:39 滝見場 08:49 - 10:50 梶川峰 11:00 - 11:51 扇ノ地紙 12:01 - 12:23 門内小屋 - 12:28 門内岳 - 13:33 北股岳 14:03 - 14:24 梅花皮小屋 （1泊）
2日目
梅花皮小屋 06:00 - 06:38 北股岳 06:48 - 07:38 門内岳 07:48 - 07:51 門内小屋 08:01 - 08:23 扇ノ地紙 08:33 - 09:01 地神山 09:11 - 09:23 丸森尾根分岐 09:33 - 10:05 丸森峰 10:15 - 11:18 夫婦清水 11:28 - 12:05 のぞき 12:15 - 13:01 飯豊山荘
| 行動予定
（自由記述） | 梶川が増水の場合、丸森より入山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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