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| 行動予定 | 1日目
室堂 10:30 - 10:40 みくりが池 - 11:00 雷鳥荘 11:10 - 11:26 雷鳥沢野営場 - 11:30 雷鳥沢 - 13:22 剱御前小舎 13:32 - 14:04 剱沢キャンプ場 - 14:12 剱沢小屋 （1泊）
2日目
剱沢小屋 05:30 - 05:48 剣山荘 - 06:20 一服剱 - 07:14 前剱 - 08:19 平蔵のコル - 08:55 剱岳 09:25 - 09:45 平蔵のコル - 10:49 前剱 - 11:34 一服剱 - 11:52 剣山荘 12:12 - 13:26 剱御前小舎 - 14:29 雷鳥沢 - 14:33 雷鳥沢野営場 - 15:00 雷鳥荘 （1泊）
3日目
雷鳥荘 09:00 - 09:21 みくりが池 - 09:33 室堂
| 行動予定
（自由記述） | 前日、扇沢あたりでキャンプも可能か？ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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