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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:00 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 天神平 - 07:40 1377m地点 - 07:45 1403m地点 - 08:15 熊穴沢避難小屋 08:25 - 09:10 天狗の留まり場 - 09:55 1952m地点 10:05 - 10:15 オキノ耳 10:45 - 10:55 1952m地点 - 11:30 天狗の留まり場 - 12:00 熊穴沢避難小屋 12:20 - 12:45 1403m地点 - 13:10 天神峠 - 13:30 天神平 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天の場合、即時撤退 | | 食事 | 弁当、行動食（ミックスナッツ、チョコ）、水2Ｌ+お茶500ml | | 計画書の提出先・場所 | ヤマレコ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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