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| 集合場所・時間 | 層雲峡ホステル | 行動予定
（自由記述） | (下調べ)
白水橋から入山し林道を歩く。875で林道から見える支沢の滝はメロンの滝。900で入渓する。 | | 食事 | 非常食は1.5日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 沢足袋, ネオプレンソックス, ハーネス, カラビナ, 環付きカラビナ, ソウスリング, 確保器, ヘルメット, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 軍手, 雨具上下, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, トイレットペーパー, 携帯トイレ, ライター, 地図（地形図）, ナイフ, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 針金, 保険証, 携帯, モバイルバッテリー, ラジオ, 時計, ジップロック, ロープ, ハンマー, ハーケン, 熊スプレー, ファーストエイドキット, ツェルト |
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