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| 山行目的 | 榛名山(掃部が岳)登頂後、物足りなければ榛名富士制覇‼ | | 行動予定 | 榛名公園ビジターセンター 13:00 - 14:04 榛名富士山頂駅 - 14:10 榛名富士 - 14:14 榛名富士山頂駅 - 14:50 榛名公園ビジターセンター
| 行動予定
（自由記述） | 登頂後、疲労度大なら戻りはロープウェイ使用(大人片道\650) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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