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| 山行目的 | 沢登り | 行動予定
（自由記述） | 白毛門駐車場8:00-> 東黒沢 -> ハナゲノ滝 ->1060m二俣 11:00->丸山乗越 12:30-> 13:30広河原 (泊)
広河原7:00 -> ウツボギ沢->笠ヶ岳稜線付近11:00->笠ヶ岳->白毛門 09:10 -> 松ノ木沢の頭 -> 東黒沢 -> 15:00白毛門登山口駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 東黒沢を下降 | | 食事 | 2食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 雨具, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ツェルト, ナイフ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, タイブロック, ハンマーバイル, 渓流シューズ, トポ, ルート図 | | 共同装備品 | ロープ30m、タープ、ツエルト、銀マット、焚火缶、ガスコンロ、ガス玉、 |
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