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| 山行目的 | 百名山制覇 | | 集合場所・時間 | 04:30 八方台登山口 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 八方台登山口 - 05:00 中ノ湯跡 - 05:05 裏磐梯スキー場分岐 - 06:15 弘法清水（四合目） - 06:40 磐梯山 07:10 - 07:30 弘法清水（四合目） - 08:30 裏磐梯スキー場分岐 - 08:35 中ノ湯跡 - 09:00 八方台登山口 | | 食事 | 山頂にて朝食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ストーブ, コッヘル |
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