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| 山行目的 | 紅葉狩りハイク | | 集合場所・時間 | 【行き】4:00キムコ宅-4:20荒井ちゃん宅-4:30コンビニ5:00-(220km)-8:00レイクサイト8:30-9:00銀泉台
【帰り】銀泉台15:00-15:35レイクサイト16:00-16:30黒岳の湯17:00-(200km)-19:30荒井ちゃん宅-20:00キムコ宅 | | 行動予定 | 銀泉台 09:00 - 10:50 駒草平 - 12:10 赤岳 12:40 - 13:30 駒草平 - 14:40 銀泉台
| 行動予定
（自由記述） | 標準タイムの1.2倍の超カメ足 | | 緊急時の対応・ルート | 帰りのシャトルバス15:00に間に合うように下山 | | 食事 | 昼ご飯は各自コンビニで調達。バーナーは用意しないので、カップ麺、コーヒーはなし | | 計画書の提出先・場所 | 家族 | | その他 | シャトルバス料金 往復2,500円（バス代2,000円＋協力金500円）、黒岳の湯 600円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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