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| 集合場所・時間 | 道の駅みなかみ水紀行館 午前５時30分 | | 行動予定 | 白毛門登山口駐車場 07:00 - 12:00 白毛門 - 12:32 松ノ木沢の頭 - 14:06 白毛門登山口駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 同ルートを下降 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ハーネス, スリング, ８環, カラビナ, ヘルメット, 下山用シューズ（任意） | | 共同装備品 | 30ｍロープ, 20ｍロープ（藤井） ハンマー, ハーケン（中村） |
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