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| 集合場所・時間 | 天狗山第4駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:07 - 07:10 天狗山レストハウス - 07:20 白根・芳ヶ平方面遊歩道入口 - 08:37 毒水沢 08:42 - 09:48 香草温泉 10:01 - 13:05 横笹分岐 - 13:15 毒水沢 13:27 - 14:13 白根・芳ヶ平方面遊歩道入口 - 14:22 天狗山レストハウス 14:23 - 14:27 ゴール地点
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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