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| 集合場所・時間 | 本木登山口付近には駐車場、トイレはなく、1-2台の駐車スペースがあるのみです | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 16:11 - 16:24 本木山 16:26 - 18:01 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 登山口付近は雑草が生い茂り分かりづらいものの、本木山から西山への尾根コースに出れば、比較的安全で迷うこともありません |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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