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| 山行目的 | 百名山 | | 集合場所・時間 | バス 八幡平頂上停留所 | | 行動予定 | 八幡平レストハウス 12:20 - 12:45 八幡平 12:55 - 13:02 ガマ沼 - 13:06 陵雲避難小屋 - 13:36 見返峠 - 13:47 八幡平レストハウス
| 行動予定
（自由記述） |
| | 緊急時の対応・ルート | 基本的に引き返し | | 計画書の提出先・場所 | コンパス予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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