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| 集合場所・時間 | 中ノ沢橋付近の路肩に駐車
| | 行動予定 | スタート地点 08:00 - 16:00 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 中ノ沢橋 8:00-12:00 標高1,280m 13:00-16:00 中ノ沢橋
| | 緊急時の対応・ルート | 戻る | | 食事 | 昼は各自行動食。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスを利用 | | その他 | 中ノ沢温泉花見屋旅館 800円。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 地下足袋, 沢サンダル, 手袋, ビニール袋, シュラフ, シュラフカバー, 食器, 水筒, 時計, 非常食, 軽アイゼン, 防寒用帽子, サングラス, 新聞紙, ハーネス, ヘルメット, カラビナ, スリング, 補助ロープ, カメラ, マット | | 共同装備品 | テント, テントマット, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 車ヴェルファイア習志野330る3157, ロープ, GPS |
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