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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 秋葉原に20時 | 行動予定
（自由記述） | 旭原駐車場 06:09 - 06:32 北沢本谷入渓地点 06:38 - 08:23 三俣 08:36 - 11:18 登山道と合流 - 11:41 大源太山 12:11 - 13:38 旭原駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, タオル, ナイフ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード, 渓流シューズ, ルート図 | | 共同装備品 | 35ｍロープ |
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