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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 野辺山駅前駐車場6:30 | 行動予定
（自由記述） | 登山口7:15,男山ダイレクト取付8:30、山頂11:30、下山15:00 | | 緊急時の対応・ルート | 懸垂で引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 救急キット, 防寒具, 革手, クライミングシューズ, ヘッテン
ビレイデバイス, プルージック2セット, セルフビレイランヤード, 雨具, 傘 | | 共同装備品 | ハーフロープ60ｍ×2本, カム1セット, ヌンチャク6本, ブルーシート |
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