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| 集合場所・時間 | JR平塚駅、JR大磯駅 | 行動予定
（自由記述） | 平塚駅 10:40 - 10:57 東海道7宿平塚宿 - 11:09 花水橋 - 11:19 高来神社 11:24 - 11:38 高麗山 - 11:43 八俵山 11:44 - 11:56 浅間山 12:12 - 12:24 湘南平 12:38 - 12:52 善兵衛池 12:53 - 13:13 大磯駅 - 13:13 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 問題なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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