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| 集合場所・時間 | 自宅駐車場4:00-5:30矢名沢橋駐車場
矢名沢橋駐車場11:00-12:30自宅駐車場 | | 行動予定 | 登山口 06:00 - 06:58 仙人水 - 08:37 二十六夜山 09:37 - 10:32 仙人水 - 11:06 登山口
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, 朝食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, カメラ, 車, スベヤ123, メタクッカー, メタ, コーヒーセット |
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