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| 集合場所・時間 | 旅の駅きなさの駐車場を利用させていただきました、綺麗なトイレあり | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:22 - 06:29 鬼無里支所バス停 - 10:01 一夜山 10:21 - 11:07 一夜山駐車場 - 11:23 西越開拓地跡駐車場 11:24 - 14:59 鬼無里支所バス停 - 15:08 ゴール地点
| | その他 | 旅の駅きなさ 付近に食堂などあり
日帰り温泉、奥裾花温泉 鬼無里の湯 と いこいのいで湯 森林囃子(もくもくばやし)←本当は教えたくない（笑） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 行動食, 非常食, 水, ヘッドライト, ファーストエイドキット, ツェルト, レインウェア, 携帯トイレ, てぬぐい, ストック, お湯（保温ボトル）, 携帯テーブル |
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